Εκτύπωση Δήλωσης Νόμου 105



ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1896)
 

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση
το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8παρ. 4 Ν.1599/1986)

       
ΠΡΟΣ:(1)
  Ο-Η Όνομα:

 Επώνυμο :

 
  Όνομα & Επώνυμο Πατέρα:  
  Όνομα & Επώνυμο Μητέρας:  
  Ημερομηνία γέννησης:(2)  
  Τόπος γέννησης:  
  Αριθμ.Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ. :

 
  Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ. :

 Τ.Κ.:

 
  Αρ.Τηλεομοιότυπου (fax): Δ/νση Ηλ.Ταχ(Email):  
  Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις , (3) που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του
άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
 
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  (4)
           
   

Ημερομηνία :

 
       

 
       

 
           
           
       

(Υπογραφή)

 

 (1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη η Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
 (2) Αναγράφεται ολογράφως.
 (3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση
 του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να
 προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται
 με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
 (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου ή δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα
 ή την δηλούσα.