Εκτύπωση Δήλωσης Νόμου 105

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

(άρθρο 8 Ν.1599/1896)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8παρ. 4 Ν.1599/1986)

ΠΡΟΣ:(1)

Ο-Η Όνομα:

Επώνυμο :

Όνομα & Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα & Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης:(2)

Τόπος γέννησης:

Αριθμ.Δελτίου Ταυτότητας:

Τηλ. :

Τόπος Κατοικίας:

Οδός:

Αριθ. :

Τ.Κ.:

Αρ.Τηλεομοιότυπου (fax):

Δ/νση Ηλ.Ταχ(Email):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις , (3) που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του
άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

(4)

Ημερομηνία :

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη η Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση
του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να
προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται
με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου ή δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα
ή την δηλούσα.